Page 40-41 - Eko Med Plus 31

Basic HTML Version

®
40
®
41
Srčana slabost – finansijsko
breme društva
Lečenje srčane slabosti, naročito u za-
vršnoj etapi oboljenja, predstavlja veliki
izazov usled malobrojnih terapijskih
opcija koje imaju ograničene domete i
uska indikaciona područja. Ovo komplek-
sno stanje iziskuje i veliku upotrebu
resursa zdravstvene zaštite, sa posledičnim
opterećenjem budžeta zemlje.
Produženje života i vraćanje u normal-
no funkcionisanje upotrebom pumpi (ili
transplantacijom srca) je skupo. Ključna
pitanja su: cena ovog načina lečenja,
buduće uštede zbog smanjenja broja po-
novnih hospitalizacija zbog srčane slabo-
sti, poboljšanje kvaliteta života i spre-
mnost društva da to finansira.
Da bi se stekao uvid u veličinu finansij-
skih izdataka, mogu se analizirati troško-
vi lečenja lekovima i ugradnim uređajima
(implantabilni defibrilator i pejsmejker za
resinhronizacionu terapiju) u terminal-
nom, refrakternom stadijumu srčane
slabosti, tokom poslednje dve godine
života.
Za izračunavanje troškova lečenja
koriste se podaci iz studije prema kojoj su
bolesnici u poslednje dve godine života
imali 8,1 hospitalizaciju, ukupno trajanje
svih hospitalizacija od 82,8 dana, 16,2 dana
provedena u jedinici intenzivne nege i 34,9
ambulantnih pregleda (tabela 1).
7
Takođe,
troškovima se dodaje i cena ugradnih
uređaja.
Dijagnostičke/terapijske procedure
navedene u tabeli naplaćuju se Republič-
kom fondu za zdravstveno osiguranje.
Ukupna cena dobijena sabiranjem učinje-
nih procedura je približno 7.300€ i pred-
stavlja trošak nastao tokom hospitaliza-
cije. Cene su izražene u evrima radi lakšeg
poređenja (kurs korišćen za kalkulaciju je
1€=120RSD).
Cena aparata koji ima sposobnost de-
fibrilacije i resinhronizacije je oko 5.000€
(sa pripadajućim elektrodama). Bolnice
ovu intervenciju naplaćuju RFZO-u oko
3.000€.
U troškove lečenja takođe ulazi cena
kontrolnih, ambulantnih, kardioloških
pregleda, RTG i periodičnih laboratorijskih
analiza. Ukupna cena vanbolničke kon-
trole je približno 1.700€.
Sabiranjem bolničkih i vanbolničkih
troškova, dobija se brojka od približno
17.000€, koliko košta lečenje bolesnika u
terminalnom stadijumu srčane slabosti,
tokom poslednje dve godine života.
Cena pumpe druge generacije je oko
80.000€ u Srbiji.
Klark i saradnici su istraživali odnos
cene i efikasnosti kod pumpi druge i treće
generacije, u poređenju sa lečenjem teške
srčane slabosti inotropnim lekovima, u
svrhu premošćenja do transplantacije, kod
pacijenata koji su kandidati za transplan-
taciju srca. Model je imao sledeće para-
metre ishoda: srednja vrednost dobijenih
godina produženog života (engl. - mean
life years gained (LYG)), srednja vrednost
dobijenih godina života dobrog kvaliteta
(engl. - mean qualityadjusted life years
(QALYs) gained), srednja vrednost cene
lečenja, i parametar (ICER) koji pokazuje
koliko je novca utrošeno za produženje
jedne godine života (LYG) ili za dobijanje
jedne kvalitetne godine života (QALY)
(engl. - mean incremental cost-effective-
ness ratios (ICERs as £/LYG and £/QALY
gained)).
Istraživaču su pokazali da je, u poređe-
nju sa terapijom inotropnim lekovima,
pumpa imala ICER od: £120,510/QALY
(95% CI: 79,560 do 251,285) tokom 3
godine; £67,119/QALY (95% CI: 38,756 do
116,681) tokom 10 godina; i £53,527/QALY
(95% CI: 31,802 do 94,853) tokom preo-
stalog života. ICER tokom preostalog
života, korišćenjem pumpe, približio se
vrednostima za lečenje uznapredovale
forme raka prostate, u završnoj etapi
života, koji ima ICER između £46,000/
QALY i £50,000/QALY. Troškovi lečenja
ovog malignog oboljenja se smatraju pri-
hvatljivim od strane National Institute for
Health and Care Excellence – UK.
8
Ukoliko
bi se cena pumpe smanjila za 15 odsto,
onda bi ova tehnologija ispunjavala krite-
rijume National Institute for Health and
Care Excellence. Ova opservacija otvara
kompleksnu temu politike zdravstvene
zaštite, koju treba pažljivo razmatrati u
svetlu finansijskog opterećenja (koje
nameće teška bolest), raspoloživih
Tabela 1. Dijagnostičke i terapijske procedure kod hospitalizovanih bolesnika
Dijagnostička/terapijska
procedura
Teška akutna
dekompenzacija
Umerena akutna
dekompenzacija
Terminalni stadijum
bolesti
Broj učinjenih
procedura
Broj dana u JIN sa bolesnikom
na mehaničkoj ventilaciji
+
-
+
8
Broj dana u JIN bez mehaničke
ventilacije
+
-
+
8
Broj dana na odeljenju
poluintenzivne nege
+
+
+
67
Invanzivni monitoring
a
+
-
+
2
Koronarografija
+
-
-
1
Intraaortalna balon pumpa
+
-
+
2
Ultrafiltracija
+
-
+
2
Broj dana na antibiotskoj terapiji
b
+
+
+
24
MSCT
+
-
+
2
RTG
+
+
+
40
Set biohemijskih analiza
c
+
+
+
40
KKS
+
+
+
40
JIN, jedinica intenzivne nege; MSCT, kompjuterizovana tomografija u više preseka; RTG, rendgengrafija; KKS, kompletna krvna slika.
a
Invazivni monitoring podrazumeva prisustvo centralnog venskog katetera, katetera u plućnoj arteriji i katetera u radijalnoj arteriji.
b
Antibiotsku terapiju čine vancomicyn + imipenem
c
Set je sastavljen od 17 ispitivanih elemenata (B 17)
fondova i raspoloživih organa donora u
budućnosti.
Miler i saradnici su uporedili cenu
lečenja lekovima i pumpom, pacijenata
koji imaju refrakternu, tešku, srčanu
slabost, i nisu kandidati za transplantaci-
ju srca. Pumpa je korišćena kao definitiv-
na terapija. Pacijenti sa pumpom su imali
više dobijenih kvalitetnih godina života
(1,87 nasuprot 0,37), i više dobijenih
ukupnih godina života (2,42 nasuprot
0.64), kao i veće troškove lečenja nakon 5
godina ($360 407 nasuprot $62 856). ICER
za pumpu je bio $198 184/QALY i $167
208/LYG, što je smanjenje od 75 odsto u
odnosu na ICER od $802 700/QALY iz
2004. godine. Ovi rezultati ukazuju da
upotrebom pumpe nije dostignuta
granica za definiciju dobrog odnosa cene
i efikasnosti lečenja u SAD (<$100 000/
ICER), ali postoji očigledan trend smanje-
nja troškova lečenja.
9
Prema aktuelnoj
metodologiji, glavne determinante efika-
snosti, pri ostvarenim troškovima, jesu
cena intervencije, preživljavanje i kvalitet
života. Ukoliko bolji kvalitet života paci-
jenta ostane nepromenjen, kombinacija
smanjenja troškova i dužeg preživljavanja
će imati pozitivan efekat na odnos cene i
efikasnosti lečenja. Razumno je očekivati
smanjenje cene lečenja ugradnjompumpe,
fokusiranjem na poboljšanje sveukupne
zdravstvene usluge, pa i smanjenjem cene
same pumpe. Takođe, korišćenjem iste
baze podataka i metodologije, dolazi se
do zaključka da bi poboljšanje od 20 odsto
u dvogodišnjempreživljavanju (sa 58% na
70%), smanjilo ICER na $100 000.
Da zaključimo
Podaci o incidenci i prevalenci srčane
slabosti u Srbiji nisu dostupni. Ovaj
sindrom nije uvršćen u Zdravstvene po-
kazatelje u Republici Srbiji – Sistem za
prezentaciju podataka (Institut za javno
zdravlje Srbije „Dr Milan Jovanović Batut“).
Prevalenca simptomatske srčane slabo-
sti u Evropi je u rasponu od 0,4 do 2% u
ukupnoj populaciji.
10
Očekuje se da godiš-
nje 70 pacijenata u Srbiji zaslužuje tran-
splantaciju srca kao definitivno lečenje
refrakterne forme srčane slabosti. S
obzirom na nedovoljno razvijen nacional-
ni transplantacioni program, ovaj broj
bolesnika se istovremeno svrstava u grupu
kod koje je indikovana ugradnja pumpe.
Cena pumpe, njene ugradnje i rehospi-
talizacija zbog komplikacija, sučeljava se
sa produžetkom života, funkcionalnošću,
kvalitetom života i nezavisnošću. Jedno-
godišnje preživljavanje pacijenata koji su
kandidati za transplantaciju srca i dobili
su pumpu Thoratec Heartmate II je 85%,
a kod onih koji su dobili pumpu Heartwa-
re Ventricular Assist System – HVAD je
86%.
11
Ove pumpe su na raspolaganju u
Srbiji. Podsećanja radi, pacijenti koji boluju
od teškog oblika srčane slabosti prežive
narednih godinu dana u samo 10% do
25% slučajeva. Kada se cena uporedi sa
robustnim rezultatima savremenih pumpi,
u smislu dugoročnog preživljavanja i po-
boljšanja kvaliteta života, logično je da
ovaj oblik lečenja ispunjava definiciju
pozitivnog odnosa između cene i efekta.
Ugradnja intrakorporalne, dugotrajne,
pumpe koja pomaže levoj komori srca u
radu, u visokospecijalizovanim centrima
tercijernog nivoa, koji imaju dobro razvi-
jen program lečenja terminalne srčane
slabosti i (po mogućnosti) program tran-
splantacije srca, obezbeđuje dobre rezul-
tate u lečenju bolesnika sa najtežim
oblikom srčane slabosti. U ovim okolno-
stima, odnos izemeđu cene i efikasnosti
terapije je prihvatljiv za zdravstveni sistem
i društvo, a pre svega za pacijente koji su
kandidati za ovu terapiju.
Literatura
1. Rogers JG, Butler J, Lansman SL,
Gass A, Portner PM, Pasque MK,
Pierson RN III; INTrEPID Investi-
gators. Chronic mechanical circu-
latory support for inotrope-de-
pendent heart failure patients
who are not transplant candida-
tes: results of the INTrEPID Trial. J
AmColl Cardiol. 2007;50:741–747.
2. Unroe KT, Greiner MA, Hernan-
dez AF, et al: Resource use in the
last 6 months of life among Me-
dicare beneficiaries with heart
failure, 2000-2007. Arch Intern
Med 2010.
3. Krumholz HM, Parent EM, Tu N,
et al: Readmission after hospitali-
zation for congestive heart failure
among Medicare beneficiaries.
Arch InternMed 1997;157:99-104.
4. O’Connor CM, Abraham WT,
Albert NM, et al: Predictors of
mortality after discharge in pati-
ents hospitalized with heart
failure: an analysis from the Orga-
nized Program to Initiate Lifesa-
ving Treatment in Hospitalized
Patients with Heart Failure (OP-
TIMIZEHF). Am Heart J 2008;
156:662-673.
5. Peura et al. Recommendations for
the Use of Mechanical Circulatory
Support: Device Strategies and
Patient Selection: A Scientific
Statement From the American
Heart Association. Circulation.
2012;126:2648-2667.
6. McMurray et al. ESC Guidelines
for the diagnosis and treatment
of acute and chronic heart failure
2012. European Heart Journal
2012;33:1787-1847.
7. Russo MJ, Gelijns AC, Stevenson
LW, et al: The cost of medical
management in advanced heart
failure during the final two years
of life. J Card Fail 2008;14:651-658.
8. Clarke et al. Cost-effectiveness of
left ventricular assist devices
(LVADs) for patients with advan-
ced heart failure: Analysis of the
British NHS bridge to transplant
(BTT) program. International
Journal of Cardiology 2014;
171:338–345.
9. Miller et al. Cost of Ventricular
Assist Devices. CanWe AffordThe
Progress? Circulation. 2012;
127:743-748.
10. Cowie MR, Mosterd A, Wood DA,
Poole-Wilson PA, Sutton GC,
Grobbee DE. The epidemiology
of heart failure. Eur Heart J 1997;
18:208–225.
11. Holley et al. Left ventricular assist
devices as a bridge to cardiac
transplantation. J Thorac Dis. 2014
Aug; 6(8): 1110–1119.