Page 42-43 - Eko Med Plus 31

Basic HTML Version

®
42
®
43
Faktori rizika za razvoj
srčane slabosti
Pored starosti, muškog pola, etničke
pripadnosti i brojni drugi faktori imaju
uticaj na razvoj srčane slabosti. Ishemijska
bolest srca se smatra najznačajnijim uz-
ročnikom ovog oboljenja. U periodu od
osam godina nakon infarkta miokarda,
više od jedne trećine pacijenata će razviti
srčanu insuficijenciju, naročito oni sa
izraženom disfunkcijom leve komore
neposredno nakon akutnog događaja.
Imajući u vidu čvrstu povezanost između
koronarne bolesti i srčane slabosti, nije
iznenađujuće što su mnogi faktori rizika
za razvoj aterosklerotske bolesti ujedno i
faktori rizika za razvoj srčane slabosti. Bolje
preživljavanje bolesnika nakon infarkta
miokarda generiše populaciju sa kasnijim
razvojem postinfarktne srčane slabosti. S
druge strane, današnje mogućnosti otva-
ranja infarktne arterije u optimalnom
vremenu smanjuju veličinu infarktne zone,
pa samim tim i stepen oštećenja srčanog
mišića. Analizompodataka Framingamske
studije za periode 1970–1979. godine i
1990–1999. godine, Velegaleti i saradnici
su ustanovili da je razvoj srčane slabosti
nakon 30 dana od infarkta miokarda veći
u drugom periodu (23 odsto u odnosu
na 10 odsto) nasuprot smrtnosti koja je
opala sa 12 odsto na četiri odsto. Drugim
rečima, oni pacijenti koji bi ranije zbog
težine infarkta miokarda umirali, danas
su živi, ali sa razvijenom srčanom slabošću.
Iako je povezanost srčane slabosti i hiper-
tenzije manja u odnosu na raniji infarkt
miokarda, broj bolesnika sa srčanom
slabošću povezanom sa hipertenzijom je
veći zbog veće prevalence hipertenzije.
Zanimljivo je da hipertenzivne žene imaju
više od dva puta veću šansu da razviju
srčanu slabost u odnosu na muškarce sa
hipertenzijom. Rizik za razvoj srčane sla-
bosti je dva puta veći u grupi koja ima
vrednosti krvnog pritiska preko 160/90
mmHg u odnosu na one kod kojih su
vrednosti krvnog pritiska ispod 140/90
mmHg. Dijabetes i insulinska rezistencija
su takođe značajan faktor za razvoj srčane
slabosti. Ovaj rizik je naročito izražen kod
žena sa pridruženimpovišenim indeksom
telesne mase i bubrežnom insuficijencijom
gde je incidenca srčane slabosti od 7 do
čak 13 odsto. Takođe i dislipidemije su kao
nezavisan faktor za razvoj aterosklerotske
bolesti ujedno i faktor rizika za razvoj
srčane slabosti. Potvrđeno je da terapija
statinima kod pacijenata sa koronarnom
bolešću smanjuje rizik od razvoja srčane
slabosti. Pušači imaju mnogo veću šansu
za razvoj srčane slabosti, što je potvrdila
i CASS studija kojom je ustanovljeno da
je u ovoj grupi za 47 odsto veći rizik od
razvoja ovog oboljenja. Gojaznost je
rastući faktor rizika i procenjuje se da
indeks telesne mase preko 30 kg/m
2
telesne površine udvostručuje rizik od
razvoja srčane insuficijencije. Sličan uticaj
ima bubrežna insuficijencija čak i u svojoj
ranoj fazi. Loša bubrežna funkcija sa vred-
nostima klirensa kreatinina manjim od 40
ml u minuti je povezana za 50 procenata
većim rizikom od fatalnog ishoda u
odnosu na one sa normalnombubrežnom
funkcijom. U ostale faktore rizika spadaju
psihički stres i faktori okruženja poput
lošeg socijalnog statusa, genetski faktori
i morfološki faktori vezani za srčani mišić.
Strateški pristup efikasnijem
lečenju srčane slabosti
Kako smo svedoci stalnog porasta pre-
valence srčane slabosti, ključni strateški
cilj je sprečiti nastanak i opterećenje ovim
oboljenjem. Više mora biti učinjeno u
identifikaciji onih koji su pod povećanim
rizikom za razvoj srčane slabosti. Modifi-
kacijom faktora rizika koji imaju ulogu u
patogenezi srčane slabosti, kako na indi-
vidualnom tako i populacionom nivou,
značajno se može smanjiti učestalost ovog
oboljenja. Razumevanje da li i u kojoj meri
razlike u terapijskom pristupu mnogim
srčanim oboljenjima mogu imati uticaj
na razvoj terminalne srčane slabosti je
takođe bitan faktor koji može doprineti
dostizanju ovog cilja. Primena ACE inhi-
bitora; blokatora angiotenzinskih recep-
tora; antagonista aldosterona i
β
-blokatora
u kombinaciji sa različitim modalitetima
mehaničke cirkulatorne potpore kod
posebne grupe bolesnika kod kojih me-
dikamentno nije moguće postići hemo-
dinamsku stabilnost, značajno je pobolj-
šano njihovo dugoročno preživljavanje i
kvalitet života. Mnogo je delikatnije defi-
nisanje pravog strateškog pristupa bole-
snicima sa razvijenim kliničkim znacima
srčane slabosti i očuvanom istisnom
frakcijom miokarda leve komore. Neop-
hodan je dalji napredak u razumevanju
epidemioloških i patofizioloških specifič-
nosti različitih podgrupa srčanih bolesni-
ka koji omogućuje specifičan pristup, kako
u prevenciji tako i terapiji. Bolja identifi-
kacija rizičnih bolesnika, unapređen indi-
vidualni pristup njihovoj nezi u vanbol-
ničkim uslovima, može značajno
smanjiti potrebu za rehospitalizacijama,
što ima ogroman ekonomski značaj. Ova
strategija zahteva i definisanje plana
otpusta i lečenja bolesnika u kućnim uslo-
vima. S obzirom na to da su okidači za
rehospitalizaciju često prateća patološka
stanja poput ishemije, aritmija, hronične
opstruktivne bolesti pluća, akutne i hro-
nične bubrežne insuficijencije, efikasnije
lečenje ovih oboljenja može smanjiti
potrebu za bolničkim lečenjem ovih bo-
lesnika. Implementacija sveobuhvatne
strategije prevencije i lečenja ove najteže
grupe bolesnika ima i značajne ekonom-
ske implikacije, što je naročito značajno
za zemlje u razvoju koje inače imaju limi-
tirane zdravstvene budžete.
Terminalna srčana slabost
- izazov savremene medicine
S
rčana slabost je jedan od vodećih
zdravstvenih problema kako u
svetu, tako i u našoj zemlji. Pro-
cenjuje se da u Evropi približno 10 miliona
stanovnika ima neki od stadijuma srčane
slabosti. S obzirom na to da incidenca
ovog oboljenja raste sa starenjem, ono je
jedan od vodećih uzroka hospitalizacije i
smrtnog ishoda u starijoj populaciji –
ispred pneumonije, karcinoma, cerebro-
vaskularne i koronarne bolesti. Porastom
očekivanog životnog veka stanovništva i
značajnimunapređenjem kvaliteta lečenja,
dolazi do stalnog porasta broja obolelih
u razvijenoj tzv. terminalnoj ili refrakter-
noj fazi srčane slabosti s obzirom na
njihovo duže preživljavanje (stadijum D/
ACC, AHA i stadijum III-IV/NYHA). Ovi
pacijenti imaju razvijenu strukturnu bolest
srca i izražene tegobe u miru ili minimal-
nom fizičkom naporu i pored primenjene
maksimalne terapije u skladu sa aktuelnim
preporukama. Približno polovina ovih
bolesnika umire u toku prve godine od
postavljanja dijagnoze.
Kako nastaje srčana slabost
Srčana slabost je završna faza mnogih
oboljenja srca. Poremećaj funkcije leve
komore može biti uzrokovan povećanim
endokavitalnim pritiskom u sklopu razvi-
jenog suženja aortne valvule ili u sklopu
hipertenzivne bolesti srca; povećanim
volumenom punjenja kod insuficijencije
srčanih zalistaka; infarktommiokarda sa
kompenzatornom hipertrofijom preosta-
log funkcionalnog mišića; smanjenom
kontraktilnošću u sklopu dilatativne
kardiomiopatije i u sklopu restriktivnih
poremećaja punjenja leve komore. Zbog
povećanog endokavitalnog pritiska po-
većava se stres zidova miokarda leve
komore, tzv. Wall Stress koji je obrnuto
srazmeran sa pokretljivošću, odnosno
sposobnošću skraćenja srčanih mišićnih
vlakana. Po Laplasovom zakonu, poste-
penomdilatacijom leve komore, odnosno
povećanjem njenog dijametra, povećava
se stres koji dovodi do narušavanja kon-
traktilnosti srčanog mišića. Prekomeran
volumen dijastolnog punjenja u sklopu
insuficijencije valvula ima sličan efekat.
Gubitak srčanog mišića u sklopu infarkta
miokarda sa stvaranjem akinetičnih ili
diskinetičnih zona zahteva kompenzator-
no aktiviranje funkcionalnih zona sa
promenom arhitektonike leve komore.
Dijastolna disfunkcija miokarda leve
komore se javlja kod bolesnika sa hronič-
nom ishemijskom bolešću srca, hipertro-
fijommiokarda leve komore ili restriktiv-
nim poremećajima. Relaksacija srčanog
mišića je narušena smanjenom elastično-
šću, prisustvom ožiljnih zona ili hipertro-
fijom. Kod dijastolne disfunkcije rano
punjenje komore je normalno, dok je
kasno punjenje značajno narušeno.
Virusna infekcija uzrokovana kardiotro-
pnim virusima takođe može dovesti do
značajne prolazne ili trajne disfunkcije
srčanog mišića. Hronično konzumiranje
alkohola je takođe poznati uzrok ovog
oboljenja. Postoji i posebna grupa tzv.
primarnih kardiomiopatija nepoznate
etiologije. U ćelijskombiohemizmu dolazi
do smanjenja aktivnosti aktomiozinske
ATP-aze, nagomilavanja kolagena i sma-
njenja miokardnog norepinefrina zbog
narušene sinteze. Narušena funkcija sar-
koplazmatskog retikuluma dovodi do
povećanja nivoa intracelularnog kalciju-
ma sa posledičnom destrukcijom mito-
hondrija i smanjenjem visokoenergetskih
fosfata. Svi ovi vrlo heterogeni mehanizmi
imaju jedinstven hemodinamski efekat u
smislu smanjenja udarnog i minutnog
volumena srca s jedne strane i porasta
pulmonalnog i centralnog venskog priti-
ska s druge. Smanjenje udarnog volume-
na rezultuje povećanjem sistemske va-
skularne rezistence, što dovodi do
hemodinamske stabilnosti, ali i daljeg
opterećenja srčanog mišića. Smanjenje
udarnog volumena dovodi i do povećanja
srčane frekvence sa posledičnim skraće-
njem dijastolnog punjenja koronarnih
arterija, čime se uspostavlja začarani krug
koji čitavompatofiziološkommehanizmu
daje novi zamah. Nemogućnost srčanog
mišića da odgovori zahtevima organizma
dovodi do razvoja kardijalne kaheksije
koja je praćena redukcijommišićne mase
i postepenim razvojem multiorganske
insuficijencije.
Prevalenca i incidenca
Prevalenca terminalne srčane slabosti
je u porastu proteklih decenija sa dosti-
gnutim platoom u poslednjih nekoliko
godina. Po podacima iz dostupne litera-
ture, ona iznosi između dva i tri procenta
sa trendomporasta u starijoj životnoj dobi.
U populaciji starijih od 75 godina iznosi
čak osam odsto u poređenju sa 0,7 odsto
kod onih u petoj i šestoj deceniji života. I
pored toga što nema preciznih podataka
za zemlje u razvoju, procenjuje se da u
svetu trenutno preko 23 miliona ljudi
boluje od srčane slabosti. Upravo u zemlja-
ma u razvoju se očekuje velik porast ovog
oboljenja s obziromna očekivano veći broj
bolesnika koji iz akutne uspevaju da budu
prevedeni u hroničnu formu bolesti u kojoj
je uz savremene terapijske protokole bolje
preživljavanje. Starenje populacije, hiper-
tenzija, koronarna bolest i gojaznost do-
prinose ovom trendu. Incidenca ovog
oboljenja je dva do pet novih slučajeva na
hiljadu stanovnika godišnje po podacima
različitih kohorntih studija. U populaciji
starijih od 65 godina incidenca je značajno
veća i iznosi od 10 do 19 na hiljadu sta-
novnika godišnje. Prevalenca i incidenca
su manje kod žena nego kod muškaraca.
Prognoza
Hronična srčana slabost je i dalje bolest
sa visokim mortalitetom i pored značaj-
nog unapređenja terapijskog pristupa ovoj
teškoj grupi bolesnika. Srčana slabost je
odgovorna za jednu od osam smrti. Podaci
Framingamske studije ukazuju na jedno-
godišnju i petogodišnju smrtnost od 30
odnosno 60 odsto. Nakon prve hospita-
lizacije prognoza je znatno lošija sa peto-
godišnjim preživljavanjem od svega 25
odsto. Uopšteno, poboljšanje preživljava-
nja se bazira na boljoj i pravovremenoj
dijagnostici, unapređenom lečenju i pra-
ćenju ovih bolesnika.
entiae
Piše: prof. dr sc.
med. Aleksandar
Redžek,
kardiohirurg