Page 44-45 - Eko Med Plus 31

Basic HTML Version

®
44
®
45
V
askularna hirurgija je najmlađa
grana dečje hirurgije na Klinici
za dečju hirurgiju Instituta za
zdravstvenu zaštitu dece i omladine Voj-
vodine. Osnovana je 1999. godine, i to
najpre kao odsek, a zatim nakon dve
godine prerasta u odeljenje.
Na Institutu je osposobljen kadar za
obavljanje dupleks sken pregleda, što čini
osnovu vaskularne dijagnostike. Ostvare-
na je bliska saradnja sa Institutom za ra-
diologiju Kliničkog centra Vojvodine, te
se angiografski pregledi u dečjem uzrastu
izvode kao rutinska procedura. Zajednič-
kim naporima osvojena je i angiografska
selektivna skleroembolizacija u terapiji
određenih oboljenja. Sa odeljenja vasku-
larne hirurgije potekao je i prvi udžbenik
iz vaskularne hirurgije razvojnog doba na
našem području.
Patologija kojom se bavi vaskularna hirur-
gija razvojnog doba obuhvata:
1. urođene anomalije krvnih i limfnih
sudova
2. patologiju površinskog i dubokog
venskog sistema
3. vazospastična stanja
4. povrede krvnih sudova
5. lečenje posledica portne hipertenzi-
je
6. okluzivne bolesti arterija (renovasku-
larna hipertenzija, TOS,
subclavian
steal
sindrom)
7. aneurizme
8. inflamatorna stanja
Na godišnjem nivou obavi se oko 400
pregleda kroz Specijalističko-polikliničku
službu, uradi oko 30 operacija i načini
veći broj specifičnih dijagnostičkih pro-
cedura. Kroz samo Odeljenje i ambulan-
tu prolazi daleko veći broj pacijenata, ali
ova analiza ima težnju prikaza samo
striktno vaskularne patologije.
Od osnivanja do danas ukupan broj
pregleda u ambulanti za vaskularnu hi-
rurgiju iznosio je 5784, pri čemu je strik-
tno vaskularnu patologiju imalo 610
pacijenata (10%), i to 311 dečaka i 299
devojčica.
Na Odeljenju vaskularne hirurgije
ukupan broj hospitalizacija od 1999. je
751, pri čemu je 331 pacijent operisan. Od
ukupnog broja hospitalizovanih striktno
vaskularnu patologiju imalo je 177 paci-
jenata (101 dečak, 76 devojčica), od toga
je bilo operisano 83. Najčešća patologija
hospitalizovanih pacijenata bila je infla-
matorna, praćena vaskulitisima, limfade-
nitisima i limfangitisima, dok su urođene
anomalije krvnih i limfnih sudova najčešća
patologija kod ambulantno lečenih paci-
jenata.
1. Urođene anomalije krvnih
i limfnih sudova
S obzirom na specifičnosti vaskularne
hirurgije razvojnog doba, posebno smo
izdvojili kongenitalne vaskularne anoma-
lije kao dijagnostički i terapijski problem.
Jedna od najčešćih klasifikacija koja je
široko prihvaćena i otklanja terminološke
dileme zasnovana je na kliničkim, histo-
loškim i histohemijskim kriterijumima,
dubini lezije i karakteristikama krvnog
toka.
Od ukupnog broja pregledanih sa va-
skularnom patologijom (610) urođene
anomalije krvnih i limfnih sudova imalo
je 225 pacijenata (37%). Urođene vasku-
larne anomalije bile su najčešća patologi-
ja kod ambulantno lečenih pacijenata
(182–42%), Od ukupnog broja hospitali-
zacija (177), 43 je imalo neku od urođenih
anomalija krvnih sudova.
Od urođenih vaskularnih anomalija
najbrojniji su bili hemangiomi i kod am-
bulantno lečenih (123) i kod hospitalizo-
vanih bolesnika (26), od kojih je 10 ope-
risano. Hemangiomi su bili češći kod
ženskog pola (66%).
Limfangiomi su po brojnosti odmah
posle hemangioma — 28 je lečeno am-
bulantno, a osam pacijenata je hospitali-
zovano, od kojih je sedam operisano.
Osvojena je metoda skleroembolizacije
limfangioma sa fibrinskim lepilom pod
kontrolom ultrazvuka, što daje dobre
rezultate.
Od drugih urođenih vaskularnih anoma-
lija izdvajaju se: Klippel–Trenaunay sindrom,
koji je imalo osam od ukupnog broja pre-
gledanih pacijenata, od toga je jedan hos-
pitalizovan; Parks–Weber sindrom je imalo
četiri pacijenta lečena ambulantno, a jedan
pacijent sa Stuger–Weber sindromom je
hospitalizovan, urađena dijagnostika i kon-
zervativno je lečen.
2. Patologija površinskog
i dubokog venskog sistema
Patologija površinskog venskog sistema
kod pregledanih pacijenata se manifesto-
vala kao dilatacija vena i varikozno izme-
njene vene u različitim stadijumima
hronične venske insuficijencije.
Dilataciju vena, kao premorbiditet in-
suficijencije imalo je 14 ambulanto lečenih
pacijenata. Tri pacijenta sa dilatacijom
vena su hospitalizovana i dodatno dija-
gnostički obrađena da bi se isključili dife-
rencijalno-dijagnostički nalazi koje ovakve
dilatacije mogu dati.
Varikozno izmenjene vene su spoljašnja
manifestacija i posledica hronične venske
insuficijencije. Sedamdeset pacijenata sa
varikozno izmenjenim venama je lečeno
ambulantno - 12 odsto ukupno pregle-
danih (32M i 38Ž). Varikoziteti su se
javljali podjednako kod oba pola (32M i
38Ž). Insuficijenciju stabla VSM je imalo
12 pacijenata, a insuficijenciju stabla VSP
šest ambulantno lečenih pacijenata;
ostala 52 pacijenta su imala pojedinačne
metličaste varikozitete ili izolovane insu-
ficijencije perforantnih vena. Pet pacije-
nata je hospitalizovano i operisano zbog
progresije hronične venske insuficijenci-
je donjih ekstremiteta ili neophodne li-
gature insuficijentnih perforantnih vena.
Od operisanih dvoje je imalo insuficijen-
ciju stabla VSM trećeg stadijuma, jedan
je imao insuficijenciju VSP, dva pacijenta
su imala insuficijenciju VSM drugog sta-
dijuma sa varikoflebitisom. Najmlađe
dete sa dijagnozom insuficijencije povr-
šinskih vena imalo je dve godine, mediana
godina je 16, a srednja vredost godina je
14,5.
Tromboflebitis je stanje inflamacije i
tromboze površinskog venskog sistema.
Incidencija tromboflebitisa je visoka i kod
odraslih i kod dece, podjednako kod oba
pola. U našem uzorku tromboflebitis je
imalo 27 (12M i 15Ž) ambulantno lečenih
i 15 (12M i 3Ž) hospitalizovanih pacijena-
ta koji su lečeni konzervativno. Ogroman
broj tromboflebitisa tretira se konzerva-
tivno u sklopu konsultativnih pregleda na
drugim odeljenjima i uglavnom se radi o
postkanulacionim tromboflebitisima, te
oni u ovaj prikaz nisu uključeni. Na Ode-
ljenju vaskularne hirurgije evidentirani su
samo pacijenti sa komplikacijama u
sklopu tromboflebitisa. Kod šest pacije-
nata tromboflebitis je bio udružen sa
flebotrombozom. Četiri hospitalizovana
pacijenta sa tromboflebitisom imala su
konsekutivnu flegmonu.
Flebotromboza predstavlja patologiju
dubokog venskog sistema. Ona predstav-
lja ozbiljno oboljenje sa teškim, čak i fa-
talnim posledicama. Tačna incidencija
duboke venske tromboze je nepoznata
zbog toga što najveći broj potkolenih
tromboza, koje su najčešće, prolazi asimp-
tomatski. Smatra se da je incidencija dva
odsto. Duboka venska tromboza je kod
dece ređa. Može se pojaviti kod svih sta-
rosnih grupa, pa čak i kod novorođenče-
ta.
Ukupno lečenih sa dijagnozom fle-
botromboze je bilo 33 odnosno pet odsto
pregledanih (10M 23Ž), od kojih je šest
nakon duboke venske tromboze razvilo
posttrombotski sindrom. Hospitalizovano
je 13 odnosno 39 odsto od pacijenata sa
felbotrombozom (7M 6Ž), koji su lečeni
korzervativno. Najmlađi hospitalizovani
sa flebtrombozom imao je pet godina, a
mediana je 16 godina.
Komplikacije duboke venske tromboze
jesu: njena propagacija, embolija i razvoj
posttrombotskog sindroma. Posttrom-
botski sindrom je skup simptoma koji
nastaju kao posledica duboke venske
tromboze sa konsekutivnim oštećenjem
zida vene, njenih valvula i oštećenjem
komunikatnih vena i njihovih valvula uz
oštećenje potkožnog tkiva i kože. Po-
sttrombotski sindrom je imalo ukupno
osam pacijenata, od kojih je tri nakon
hospitalnog lečenja flebotromboze. Dva
pacijenta sa dijagnozomposttrombotskog
sindroma nisu imala prethodnu dijagno-
stikovanu i lečenu duboku vensku trom-
bozu, nego su se javili u fazi razvijenog
posttrombotskog sindroma. Posttrom-
botski sindrom udružen sa flebitisom i
tromboflebitisom imalo je šest ambulan-
tno lečenih pacijenata.
3. Vazospastična stanja
Vazospastična oboljenja nastaju zbog
spazma malih i terminalnih arterija i ar-
teriola. Klinički se vazospazammanifestu-
je promenom boje kože, kao i promenom
površne temperature.
Akrocijanoza je uslovljena vazokonstrik-
cijom kožnih arteriola. Trideset tri paci-
jenta (5% ukupno pregledanih) sa akro-
cijanozom je lečeno ambulantno, dva
pacijenta su hospitalizovana zbog irever-
zibilne ishemije, gde je isključena prijemna
dijagnoza. Podjednako je zastupljena u
oba pola. Najmlađi pacijent sa akrocija-
nozom je imao četiri godine, a medijana
je 16 god.
4. Povrede
Razvojem industrije i saobraćaja
povećan je traumatizam cele populacije.
Kada su u pitanju deca, velika elastičnost
krvnih sudova sprečava njihovo povređi-
vanje. Međutim, veća eksponiranost
krvnih sudova zbog manjih promera ek-
stremiteta pogoduje traumatizmu krvnih
sudova dece. Povrede velikih krvnih
sudova ugrožavaju život pacijenta, a loše
lečene ostavljaju posledice (aneurizme,
arterio-venske fistule, posttraumatske
okluzije i embolije). Ukupan broj povre-
đenih sa striktno vaskularnom patologi-
jom je bio 24 (18M i 6Ž), četiri odsto od
ukupnog broja pregledanih sa vaskular-
nom patologijom. Četrnaest pacijenata
hospitalizovanih zbog povreda krvnih
sudova rešeni su uspešnom revaskulari-
zacijom, a 10 pacijenata je zbog konkva-
sacionih povreda i nepostojanja uslova za
revaskularizaciju rešeno amputacijom.
Pacijenti su imali povrede sledećih
krvnih sudova: a. femoralis (3), a. radialis
(3), a. ulnaris (3), a. tibialis posterior, vv.
cephalicae, v. jugularis externa. Tri paci-
jenta su imala jatrogenu povredu krvnog
suda (v. femoralis, a. i v. femoralis, a. tibi-
alis posterior).
U uzorku su opisane samo povrede koje
su izolovano vaskularne. Mnogi pacijenti
su lečeni na Odeljenju traumatologije sa
višestrukim povredama koje uključuju i
krvne sudove, ali oni nisu uključeni u ovu
studiju.
5. Lečenje posledica
portne hipertenzije
Problematikom portne hipertenzije
bave se Odeljenje abdominalne i Odeljenje
neonatalne hirurgije. Na Odeljenju vasku-
larne hirurgije hospitalizovano je samo
dva pacijenta sa portnom hipertenzijom.
Kod jednog hospitalizovanog urađen je
splenorenalni Warrenov šant, kao pripre-
mna operacija za transplantaciju jetre, koja
je izvedena u Bergamu (Italija).
6. Okluzivne
i kompresivne bolesti arterija
Od okluzivnih bolesti arterija lečene su
dve renovaskularne hipertenzije, jedna
operativno, a druga sa PTA (perkutanom
transluminalnom angioplastikom). Od
kompresivnih bolesti, jedan pacijent sa
vaskularnim TOS-a i
subclavian steal
sin-
dromom, i dva pacijenta sa
tibial anterior
compartment
sindromom.
7. Aneurizme
Aneurizme su izrazito retka patologija
vaskularne hirurgije razvojnog doba. Hos-
pitalizovan je jedan pacijent sa aneuriz-
mom temporalne arterije koja je opera-
tivno rešena.
8. Inflamatorna stanja
Inflamatornu patologiju imalo je 152
pacijenta od ukupnog broja pregledanih.
A. Hemangiomi
Infantilni
Kongenitalni
Superficijalni
Brzo involutivni
Duboki
Neinvolutivni
Mešoviti
B. Vaskularne malformacije
Proste
Kombinovane
Low-flow
High-flow
Klippel–Trenaunay syndrome
Kapilarne malformacije
Arterijske
malformacije
Proteus syndrome
Parkes–Weber syndrome
Venske malformacije
Rendu–Osler Weber syndrome
Maffucci syndrome
Limfatične malformacije
makrocistične mikrocistične
entiae
Vaskularna hirurgija
razvojnog doba
Autor:
prof. dr Slobodan Grebeldinger