Page 46-47 - Eko Med Plus 31

Basic HTML Version

®
46
®
47
U vaskularnoj ambulanti terapijski je tre-
tirana samo inflamatorna patologija
praćena vaskulitisima, limfadenitisima,
limfangitisima i ishemijske nekroze
praćene infekcijom. Ovo je najčešća pa-
tologija hospitalizovanih pacijenata -39
odsto hospitalizovanih (70 pacijenata),
ambulantno su lečena 82 pacijenta.
Zanimljivi slučajevi
Slučaj 1 dečaka E. M.,
uzrasta šest
godina, primljen je na Kliniku za dečju
hirurgiju zbog konkvasantne povrede u
predelu nadlaktice, lakta i podlaktice leve
ruke, praktično ruka je samo sa manjim
kožnimmostompovezana sa nadlakticom.
Dovezen kolima hitne pomoći. Prema
heteroanamnestičkim podacima, do
nesreće je došlo kada je detetovu ruku
zahvatila mašina za mešanje testa. Nakon
kliničkog pregleda, RTG i laboratorijske
dijagnostike indikovan prijem deteta i
imidijentna hirurška intervencija u opštoj
anesteziji. Operacija je podrazumevala
fiksaciju koštanih ulomaka i potom re-
konstrukciju svih struktura prvenstveno
vaskularnih, radi uspostavljanja cirkulaci-
je i redukcije perioda ishemije podlaktice,
a potom i ostalih anatomskih struktura
uz opsežni debridman delova uništenih
konkvasacionom povredom. Operativno
uvedena sistemska heparinizacija, koja je
drugog postoperativnog dana prevedena
u antikoagulantnu terapiju Fraxiparinom.
Deset sati nakon intervencije dolazi do
enormnog otoka podlaktice koji kompro-
mituje uspostavljenu revaskularizaciju, te
se u opštoj anesteziji načini fasciotomija.
Nakon toga sledi mukotrpan i dugotrajan
period previjanja, nekrektomija i suzbija-
nja infekcija, a potom pokrivanja defeka-
ta slobodnim kožnim transplantatima.
Kao konačan rezultat ruka ostaje vitalna,
prsti i šaka funkcionalni, ogroman keloi-
dan ožiljak cele podlaktice i dela zgloba
lakta u flektiranompoložaju od 90 stepeni.
Slučaj 2 devojčice B. B
., stare tri godine,
primljena je na Kliniku za dečju hirurgiju
6. 5. 2003, zbog portne hipertenzije, sple-
nomegalije i varikoziteta jednjaka, kardije
i fundusa želuca, tri godine nakon hepa-
toenterostomije po Kassaiu, radi opera-
tivnog rasterećenja portalne cirkulacije.
Operativno je učinjena subkostalna lapa-
ratomija sa leve strane, parcijalna resek-
cija donjeg pola slezine, distalni selektivni
splenorenalni šant poWarrenu (termino-
lateralna splenorenalna anastomoza).
Postoperativni oporavak protekao uredno.
Kontrolnim pregledima potvrđeno bitno
regrediranje nalaza na varikozitetima
jednjaka i želuca. Ovako poboljšan nalaz
omogućava detetu preživljavanje do de-
finitivnog lečenja transplantacijom jetre
od živog davaoca (tetka), koja je obavlje-
na u Bergamu (Italija), godinu i po dana
kasnije. Danas devojčica ima 14,5 godina,
prošlo je 10 godina nakon transplantacije,
a da nije došlo do značajnijih komplika-
cija i dobrog je opšteg stanja.
Slučaj 3 pacijenta I. J.,
starog 8 godina,
primljen je zbog povreda nastalih padom
metalne kapije na njega. Tom prilikom je,
pored kontuzije toraksa, velike rane na
poglavini i mnoštva ekskorijacionih
povreda, zadobio i frakturu distalnog
okrajka desnog femura sa izraženom dis-
lokacijom ulomaka. U opštoj anesteziji
urađena je ortopedska repozicija i fiksa-
cija ulomaka sa dve Kirschner igle i po-
stavljena gipsana longeta. Neposredno
postoperativno noga pothlađena, perifer-
ni pulsevi se palpiraju veoma diskretno,
ali pulsnom oksimetrijom dobija se satu-
racija kiseonika oko 90 odsto.
U narednih nekoliko sati vaskularni
nalaz se pogoršava, noga hladna, pulsevi
postaju nepalpabilni, a periferna oksige-
nacija bitno redukovana. Kako se radilo
Osnivanje Odeljanja vaskularne hirur-
gije u dečjoj ustanovi pokazalo se kao
opravdano. Prikazana statistika pokazuje
da je u prvim godinama nakon osnivanja
broj pregleda, hospitalizacija i operacija
bio mali. Kako ustanove primarne zdrav-
stvene zaštite prepoznaju delatnost, tako
dolazi do porasta broja poslatih pacijena-
ta, pa je razvijena služba tek opravdala
svoje osnivanje. S obziromna to da se radi
o supspecijalističkoj grani, vaskularni
hirurg pokriva i kompletnu problematiku
dečje hirurgije, te je društveno isplativ.
Specifičnost patologije i tretmana vasku-
larnih pacijenata u razvojnom dobu njih
čini nezbrinutom grupacijom, kako dija-
gnostički, tako i terapijski, a kasna dija-
gnostika i terapija može ostaviti nesagle-
dive posledice po pacijente, te i ovaj aspekt
opravdava razvoj ove grane hirurgije.
Vizija daljeg razvoja dečje vaskularne
hirurgije obuhvata savladavanje procedu-
ra interventne radiologije, uvođenje novih
i usavršavanje operativnih procedura koje
se već rade.
Posebna je intencija u formiranju mul-
tidisciplinarnog transplantacionog tima,
koji bi pored vaskularnog hirurga činili i
nefrolozi, urolozi, abdominalni hirurzi,
gastroenterolozi, imunolozi, anesteziolo-
zi, čime bi se stvorila mogućnost za izvo-
đenje transplantacije bubrega i jetre na
Klinici za dečju hirurgiju u Novom Sadu.
Literatura
1. Grebeldinger S. Vascular surgery
of the pediatric age [monograph].
Novi Sad: Medical Faculty of Novi
Sad, 2006 [Serbian]
2. Garzon MC, Huang JT, Enjolras O
et al. Vascular malformations: part
I. J Am Acad Dermatol 2007;
56(3):357–70.
3. Juern AM, Glick ZR, Drolet BA et
al. Nevus simplex: a reconsiderati-
on of nomenclature, sites of invol-
vement and disease associations.
J Am Acad Dermatol 2010;
63(5):805–14.
4. Slobodan P. Grebeldinger, Jelena M.
Tomić, and Jelena N. Culafić et al.
Dystrophic calcifications and
Raynaud’s phenomenon in an
eight-year old girl.
Srpski arhiv za celokupno lekarstvo,
2014; 142(3–4):239
5. Grebeldinger S., Balj S., Ađić O.
Severe diffuse hypoplasia of the
aorta associated with multiple
vascular abnormalities.
Vascular
,
2011, 19.3: 170–174.
o noćnim satima, pozvan vaskularni hirurg,
koji indikuje da se ukloni gipsana imobi-
lizacija i načini dupleks sken pregled i
uvede antikoagulantna terapija. Na pre-
gledu uočen gubitak protoka na a. popli-
tei. S obzirom na mogućnost brze CT
angiografije, ona se uradi i uoči potpuno
odsustvo kontrasta od polovine a. popli-
tee uz diskretnu kolateralnu cirkulaciju.
Načini se hitna eksploracija rane, vizuali-
zije se a. poplitea koja je potpuno intaktna,
ali sa prestankom protoka na njenom
nivou. Uradi se intraoperativna angiogra-
fija i locira se mesto okluzije arterije. Na
lociranom mestu načini se arteriotomija
i nailazi na frakturu intime sa prisustvom
lokalnog tromba. Uradi se resekcija i TT
anastomoza povređenog dela, međutim
po puštanju klemi distalno i dalje ne dolazi
do punjenja. Otvaranjem dela anastomo-
ze plasira se Fogarti kateter prema distal-
nomdelu arterije i u dva navrata se dobija
velika količina koaguluma iz lumena a.
popliteae.
Nakon ovoga noga se zagreva, pulsevi
se palpiraju i intraoperativnom angiogra-
fijom se potvrđuje uspostavljanje cirku-
lacije.
Dan nakon operacije, zbog većeg otoka
potkolenice koji kompromituje uspostav-
ljenu cirkulaciju, urađena je hitna fascio-
tomija, a potom i kontrolna CT angiogra-
fija koja potvrđuje izdašan protok u regiji
potkolenice. S obzirom na duži period
funkcionisanja vaskularizacije na veoma
oskudnoj kolateralnoj cirkulaciji dolazi do
nekroze dela mišićne mase potkolenice,
te se u sklopu redovnih previjanja obavlja
i nekrektomija. Pacijent ima vitalnu pot-
kolenicu sa neurološkim deficitom i re-
dukovanommišićnommasom, priprema
se za pokrivanje defekta slobodnim
kožnim transplantatom i sprovođenje
mera rehabilitacije.
1-1
1-2
1-3
Majčin instinkt
nikad ne vara
Gledam ih kako sede nasprammene
– mladi, i dan-danas jednako uzbuđeni
kad se pomene nezgoda njihovog
prvenca – sada već pre tolikogodina…
emocije se snažno bude, iako je već
dosta vremena prošlo.
– Oduvek su se u meni budili strepnja
i strah kad nam deca dolaze kod nas u
našu radnju, kao da sam slutila da im
se može nešto loše desiti… A –ja sam
samo želela da se oni bave nekim
drugim, lakšim poslom od ovog koji
radimo suprug i ja…
I, nesreća se dogodila… Izgledalo je
u tim trenucima kao da je ruka našeg
sina zauvek izgubljena…
Dr Grebeldinger, dečji vaskularni
hirurg, koji se, po prirodi svog posla,
našao u tim trenucima u Dečjoj bolnici,
samo je tiho izustio: “Pokušaću da
uradim sve što mogu, da pomognem…”
–I ne samo da je pokušao – on je to
i uspeo! Naš sin, naš mezimac, sledeće
godine završava osnovnu školu. Dobar
je učenik i –igra košarku sa velikim
uspehom, onom rukom bez koje je
gotovo zauvek ostao. Uporan je da je
koristi kao da se nikada ništa nije do-
godilo, a možda će mu ta upornost
pomoći da se jednog dana bavi i
poslom o kojem sanja, da postane
građevinski inženjer visoke gradnje –
završava svoj kratki osvrt na događaju
kom joj je sin mogao zauvek ostati
invalid, majka jednog od dečaka kojem
je prof. Grebeldinger spasao ruku,
onda kad je to izgledalo gotovo ne-
moguće…
Bila je slava Sv.Trojice
Baka Slavica je brižno pomazila svog
unuka, čekajući da mi ispriča ono što
se pre oko dve godine dogodilo, kada
je gotovo ostala bez njega.
– Njih trojica, tri brata, igrala su se u
dvorištu, a bila je slava Sv. Trojice…
Valjda ga je gospod Bog pogledao jer
smo, ipak, stiglina vreme do Dečje
bolnice u Novom Sadui do dr Grebel-
dingera. Izgledalo je da će jedan od
mojihunuka, kojem je na butinu tog
dana pala kapija, ne samo ostati bez
noge –već je i glava bila u pitanju…
Svi doktori koji su ga tada videli vero-
vali su da treba spasavati glavu, a ne po-
vređenu nogu… samo ne dr Grebeldinger.
“Daću sve od sebe, kao da je moje dete,
da mu sačuvamo i nogu”, rekao je.
– I, šta da vam kažem: dao je sve od
sebe… Moj unuk dolazi redovno na
kontrole, uzima lekove, a doktor koji je
to uspeo da uradi – za sve nas je odmah
posle Boga…Ono što niko nije verovao
da je moguće – on je uspeo da uradi –
noga je posle one strašne povrede sa-
čuvana. Do neba, idalje mu hvala…
Dete je vaše – a ruka moja...
-Dečija nesmotrenost u igri bila je
dovoljna da moje dete letos ostane bez
svoje leve ruke...- sa neskrivenim
uzbuđenjem priča otac povređenog
dečaka,
Stradala je leva nadlaktica, polomlje-
na kost. Stigli smo brzo na Odeljenje
dečije hirurgije. Ortoped je uradio šta
je trebalo, što se kosti tiče, ali- pulsa na
toj ruci nije bilo. Jedini koji je mogao
nešto da uradi bio je prof. Grebeldinger,
znao je to i kolega ortoped.
-Operativni zahvat, sa svommogućom
složenošću ovakvog poduhvata, trajao
je od ponoći do sedam časova ujutru.
Ali, osmeh ovog divnog čoveka i velikog
stručnjaka, nakon toga govorio je sve:
-Dete je Vaše, ali – ruka je moja...
Dobar lekar je dobar čovek
Na kraju, šta reći osim da dobar lekar
može biti samo dobar čovek, onaj koji
ne meri vreme potrebno da pomogne,
koji ne očekuje ništa za uzvrat – osim
radost i sreću u očima onih kojima je
povratio nešto što se zauvek činilo iz-
gubljenim – zdravlje…