Page 20-21 - Eko Med Plus 34

Basic HTML Version

®
20
®
21
U
druženje za istraživanje i
tretman bola Srbije
(UITBS), kao stalni ogranak
Međunarodne asocijacije za proučavanje
bola (
International Association for the
Study of Pain
-IASP), u saradnji sa Medi-
cinskim fakultetomUniverziteta u Novom
Sadu, podržali su 2017. Svetsku godinu
protiv posthirurškog bola i, pod rukovod-
stvom prof. dr Miroslave Pjević, održali
akreditovani međunarodni simpozijum
posvećen posthirurškom bolu, 25. marta
2017. u Novom Sadu.
Otklanjanje akutnog posthirurškog bola
suštinska je komponenta operativnog
zbrinjavanja i protokola za rani oporavak
(
Enhanced Recovery After Surgery
-ERAS),
jer postoperativna analgezija, integrisana
sa drugim dimenzijama ERAS programa,
pomaže ranoj mobilizaciji, ranoj nutriciji,
ranom otpuštanju iz bolnice
(fast track)
i boljem ishodu posle operacije.
Akutni posthirurški bol
Akutni posthirurški bol (APB) povezan
je sa aktuelnim oštećenjem tkiva zbog
operativne traume sa pozitivnim smislom
upozorenja i zaštite organizma. APB
nastaje kod preko 80 odsto bolesnika, a
umereno jakog i jakog intenziteta kod oko
75 odsto slučajeva. APB je kratkog trajanja,
vremenom slabi, i prestaje sa ozdravlje-
njem tkiva. I pored razumevanja mehani-
zama bola, napretka farmakologije i
tehnologije, usvajanja inicijative “bol kao
peti vitalni znak”, akutnih servisa za
tretman bola, terapijskih vodiča zasnova-
nih na dokazima (1,2,3), APB kod više od
50 odsto bolesnika ostaje i dalje neade-
kvatno tretiran i medicinski problem
širom sveta. Neadekvatno otklonjen, može
dovesti do postoperativnih komplikacija,
odloženog otpuštanja iz bolnice ili pro-
gresije u hronični posthirurški bol.
Hronični posthirurški bol
Hronični posthirurški bol (HPB) ima
incidenciju 30–50 odsto i povezan je sa
različitim tipovima hirurških procedura
(amputacija ekstremiteta, torakotomija,
mastektomija, koronarna hirurgija, herni-
orafija, artroplastika kolena, artroplastika
kuka). HPB nema biološku funkciju, već
negativno značenje i narušava sve aspekte
bolesnikovog kvaliteta života. HPB je
kompleksan biopsihosocijalni fenomen i
teško se leči. Pored bioloških, psiholoških
i socijalnih, ekonomske posledice optere-
ćuju, kako pojedinca, tako i zdravstveni
sistem i društvo u celini, stvarajući direk-
tne i indirektne troškove. HPB definišu
određeni kriterijumi: bol perzistira najma-
nje tri meseca nakon operacije, nije bio
prisutan pre operacije, ili ima različite
karakteristike i viši intenzitet nego preo-
perativno, lokalizovan je na mestu opera-
cije ili u prenesenoj regiji, isključeni su
drugi uzroci bola (infekcija, malignitet i
sl.) (4). Kao zdravstveni prioritet i jav-
nozdravstveni problem, HPB, jedan je od
sedam podtipova hroničnog bola, koji će
u dolazećoj 11. reviziji Međunarodne
klasifikacije bolesti (MKB-11) imati svoj
kod. Za nastanak HPB, identifikovani su
brojni faktori rizika: preoperativni (ank-
sioznost, depresija, strah od operacije,
katastrofizacija, genetski faktori), intra-
operativni (hirurška tehnika, povrede
nerva, tkivna ishemija), postoperativni
(jačina akutnog postoperativnog bola,
hemioterapija, radioterapija, psihosoci-
jalni faktori). Iako se intraoperativna
nervna lezija smatra važnim faktorom
rizika za neuropatsku komponentu bola,
nijedan pojedinačni faktor nema domi-
nantnu ulogu (5), a uključene su obe,
nociceptivna i neuropatska komponenta.
Tranzicija akutnog u hronični bol je kom-
pleksna i nedovoljno jasna. Multipli bio-
loški mehanizmi (brojni neurotransmite-
ri, putevi, centralna senzitizacija,
modulacija) objašnjavaju zašto nema
jasno određene intervencije za tretman
i prevenciju.
Prevencija hronifikacije
posthirurškog bola
Mnoge randomizovane studije, koje se
odnose na prevenciju HPB, konfliktne su i
ne dokazuju ulogu bilo koje intervencije
u prevenciji ovog kompleksnog entiteta.
Intravenski ketamin pokazuje umeren
efekat, naročito kod ekstenzivnih hirurških
zahvata (abdominalnih, torakalnih, orto-
pedskih), dok perioperativno ordinirani
gabapentinoidi (gabapentin, pregabalin),
sa ciljem da inhibicijom centralne senziti-
zacije smanje transmisiju bola, osporeni su,
mada je postoperativno zabeležena sma-
njena potrošnja opioida. Za sada, tehnike
regionalne analgezije su obećavajuće.
Terapija posthirurškog bola
Farmakološka terapija
Unimodalna analgezija sa jakim opioi-
dima (morfin) dekadama je bila i još uvek
je kamen temeljac sistemskog lečenja
akutnog posthirurškog bola umereno
jakog i jakog intenziteta. Iako opioidi
nemaju gornju granicu efikasnosti, kod
starije populacije i gojaznih, neophodan
je oprez. Sa druge strane, liberalizacija
opioidne preskripcije i epidemijska upo-
treba opioida u zapadnom svetu, brojni
neželjeni događaji i fatalni ishodi, otvori-
li su široku raspravu povodom “tamne
strane” opioida u lečenju bola i još više
oživeli ne tako nov koncept multimodal-
ne analgezije, kako bi minimizirali upo-
trebu jakih opioida. Kombinacija konven-
cionalnih (paracetamol, NSAIL) i
nekonvencionalnih analgetika (gabapen-
tinoidi, ketamin, lokalni anestetici, kloni-
din, deksmedetomidin, glukokortikoidi),
inhibira perifernu i centralnu senzitizaci-
ju i sinergistički povećava analgetičku
efektivnost i smanjuje potrošnju opioida
(
opioid sparing effect).
Ipak, malo je dokaza,
koji potvrđuju da je kombinovana upo-
treba tri ili više analgetika u kliničkoj praksi
bolja, nego jednostavniji analgetički režimi.
Tehnike regionalne analgezije
Razumevanje mehanizama, napredna
farmakologija i tehologija, doprineli su
napretku postoperativnih analgezičkih
tehnika, npr. u ortopedskoj hirurgiji (slika
1). Upotreba kontinuiranih epiduralnih
blokova nije više “zlatni standard” posto-
perativne analgezije, prema preporukama
PROSPECT grupe (3), jer rizik od upotre-
be (hipotenzija, urinarna retencija, imo-
bilizacija, epiduralni hematom), prevazi-
lazi korist. Preporučuju se kontinuirani
periferni nervni blokovi za različite delove
tela (paravertebralni, femoralni, ishijadič-
ni, blok aduktor kanala-ACB), jer su efek-
tivni, manje invazivni od epiduralne
analgezije, a sa manje neželjenih efekata,
superiorniji i od intravenskih opioda. Upo-
treba infiltrativnih anestetičkih tehnika
sa lokalnim anesteticima dugog dejstva
(infiltracija operativne rane, lokalna infil-
trativna analgezija-LIA u ortopedskoj hi-
rurgiji, intraperitonealna infiltracija,
tran-
sversus abdominis plane block-
TAP
infiltracija), u novije vreme značajno je
porasla, jer su tehnike efektivne i bezbed-
ne, a u kombinaciji sa odgovarajućim
perifernim nervnim blokovima doprino-
se poboljšanoj analgeziji.
Pre 1980.
Opšta anestezija
+
opioidi i.m.
1980.
Neuroaksijalni blokovi
-epiduralni
-spinalni
-KSE
1990.
Periferni n. blokovi
-femoralni
-ishijadični
-lumbalni pleksus
Sada
-LIA
-femoralni
-ACB
Slika 1. Postoperativne analgezičke tehnike tokom vremena (5)
Posthirurški bol - veličina problema
Literatura
Schug SA, Palmer GM, Scott DA,
Halliwell R, Trinca J.APM:SE
Working Group of the Australian
and New Zealand College of Ana-
esthetists and Faculty of Pain
Medicine. Acute pain manage-
ment: scientific evidence, 4
th
ed.Melbourne: Australian and
NewZealand College of Anaesthe-
ticts and Faculty of PainMedicine;
2015.
Chou R, Gordon DB, de Leon-
Casasola OA, Rosenberg JM,
Bickler S, BrennanT . et al.Manage-
ment of postoperative pain:a cli-
nical practice guideline from the
American Pain Society, the Ame-
rican Society of Regional Anesthe-
sia and Pain Medicine and the
American Society of Anesthesio-
logists’ Committee on Regional
Anesthesia, Executive Committee,
and Administrative Council. J Pain
2016;17:131-57.
PROSPECT Working Group.
PROSPECT: procedure specific
postoperative painmanagement.
Available at:http://www.postopp.
org/working-group. Accessed
March 16, 2016.
Werner MU, Kongsgaard UE.
Defining persistent post-surgical
pain: is an update required? BJA
2014;114(1):1-4.
Rawal N. Current issues in po-
stoperative painmanagement. Eur
J Anaesthesiol 2016; 33:160-71.
Piše: Prof. dr
Miroslava Pjević
APB nastaje kod preko 80 odsto
bolesnika, a umereno jakog
i jakog intenziteta kod oko 75 odsto
slučajeva. APB je kratkog trajanja,
vremenom slabi, i prestaje sa
ozdravljenjem tkiva
Zaključak
Rutinska upotreba terapijskih vodiča
često ne doprinosi individualnim potre-
bama bolesnika (medicinske, psihosoci-
jalne) i zanemaruje tip hirurške procedu-
re.
Sve veća implementacija ERAS
protokola u hirurškom zbrinjavanju po-
boljšava i kontrolu posthirurškog bola kao
komponente ovog programa. Međutim,
ERAS programi ne mogu zameniti ulogu
organizovanih akutnih servisa i posvećen
multidisciplinarni tim za terapiju posto-
perativnog bola. Edukovan i treniran kadar
raspolaže lekovima, opremom, a pre svega
znanjem da personalizovanim pristupom
otkloni posthirurški bol i poveća zado-
voljstvo bolesnika, koje predstavlja jednu
od mera kvaliteta zdravstvenog zbrinja-
vanja.